Rally České Středohoří

Navigace

Partneři

Online přihláška - formulář >

Online přihláška - formulář


Přihláška (xls) - stahuj

 

Přihláška on-line

název týmu / team name:  
 
ŘIDIČ / DRIVER    
jméno / name:  
příjmení / surname:  
národnost / nationality:  
rodné číslo / date of birth:  
ulice / street:  
obec - město / city:  
PSČ / post code:  
e-mail:  
mobil / mobile phone number:  

   
 
SPOLUJEZDEC / CO-DRIVER    
jméno / name:  
příjmení / surname:  
národnost / nationality:  
rodné číslo / date of birth:  
ulice / street:  
obec - město / city:  
PSČ / post code:  
e-mail:  
mobil / mobile phone number:  
   

 
značka vozidla, model / car make, model:  
rok výroby / year of manufacture:  
objem motoru - korigovaný / engine volume adjusted (ccm):  
SPZ, RZ / registration number:  
 
mám pojištění Allrisk (ano/ne) / I have Allrisk insurance (yes/no):  
 
třída / class:  
 
startuji v / starting in:
Rally České Středohoří - Rallye Cup 2011
Ford Fiesta Cup
TWRC 2011
VIP, testování (neklasifikován)
 
V (město) / IN (city):  
DNE (datum) / Date:  

 

Výše startovného / entry fee:

Poplatek za startovné včetně DPH do 26.6.2011     4.600,-Kč

(bez reklamy pořadatele 5.600,-Kč)

Poplatek za startovné včetně DPH po 26.6.2011     5.600,-Kč

(bez reklamy pořadatele 6.600,-Kč)

 

Startovné zasílejte poštovní poukázkou (na poštovní adresu dle ZÚ) nebo bankovním převodem (č. účtu: 239458291/0300, var.symbol: rodné číslo jezdce, kons. symbol: 0008)


ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji a kliknutím na tlačítko "odeslat" stvrzuji, že veškeré mnou výše uvedené údaje jsou pravdivé a že jsem obeznámen s pravidly soutěže (viz. ZÚ a TP) a pravidly poháru Rallye Cup 2011, kterou absolvuji na vlastní nebezpečí, vlastní náklady.
Souhlasím s tím, že tištěnou kopii této elektronické přihlášky, včetně čestného prohlášení, podepíši já, řidič výše uvedený i můj spolujezdec, výše uvedený, při administrativní přejímce.
Dále souhlasím se zveřejněním výše uvedených údajů ve sdělovacích prostředcích a s využitím natočených a vyfotografovaných obrazových materiálů pro další potřeby organizátora.

STATUTORY DECLARATION
I hereby declare that I take part in the rally at my own risk. I will not hold the Organiser responsible for any accidents, injuries etc. occuring during the rally. I have knowledge of, and undertake to follow the rally regulations and technical standards as well as the regulations and technical standards of the Rallye Cup 2011.
By clicking on the "send" button I declare that I have read the regulations and technical standards for this event and agree to be bound by them. And I agree to sign the printed copy of the entry form at the administrative check-In.
The organiser reserves the right to use taken photos and videos for his own needs.